醫(yī)?;鹱鳛閮|萬(wàn)群眾生命健康的“兜底保障”,其安全穩(wěn)固直接關(guān)乎國(guó)計(jì)民生。
近年來(lái),隨著醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)持續(xù)織密、基金規(guī)??焖僭鲩L(zhǎng),醫(yī)保領(lǐng)域的騙保犯罪也呈現(xiàn)出手段迭代升級(jí)的態(tài)勢(shì):從個(gè)體虛構(gòu)病情、重復(fù)報(bào)銷的“小動(dòng)作”,到醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)性造假的“規(guī)?;僮鳌?,甚至滋生出職業(yè)騙保產(chǎn)業(yè)鏈,各類違法行徑正不斷侵蝕著醫(yī)?;鸬陌踩虊巍?/p>
數(shù)據(jù)顯示,2024年,全國(guó)法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件,判處罪犯2299人,一審結(jié)案數(shù)同比增長(zhǎng)131.2%,挽回醫(yī)保基金損失4.02億余元。這些數(shù)字背后,既折射出醫(yī)?;鸨O(jiān)管面臨的復(fù)雜挑戰(zhàn),也彰顯了司法機(jī)關(guān)亮劍護(hù)民的堅(jiān)定決心。
如何筑牢醫(yī)?;鸬陌踩谰€,守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”?如何切實(shí)維護(hù)醫(yī)?;鸢踩腿嗣袢罕娽t(yī)療保障合法權(quán)益?如何促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展,不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感?
8月5日,最高人民法院發(fā)布4件人民法院依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪典型案例,聚焦依法嚴(yán)懲、全鏈條懲治及騙保手段揭露,充分展現(xiàn)了人民法院打擊治理醫(yī)保騙保犯罪的鮮明態(tài)度與有力舉措。
清除醫(yī)療機(jī)構(gòu)“蛀蟲(chóng)”,嚴(yán)懲系統(tǒng)性騙保
伴隨著醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)大、基金規(guī)模攀升,騙保犯罪的隱蔽性與專業(yè)性不斷升級(jí)。2024年全國(guó)法院相關(guān)案件的審結(jié)數(shù)據(jù),既反映出監(jiān)管壓力的持續(xù)加大,更體現(xiàn)了司法機(jī)關(guān)雷霆出擊的打擊力度。
本次發(fā)布的4件典型案例所涉及的被告人均被人民法院以相關(guān)罪名判處較重的刑罰,多名被告人被判處十年以上有期徒刑,形成了對(duì)犯罪分子的強(qiáng)力震懾。
2016年9月,山西省大同市,商人艾某忠實(shí)際控制的某民營(yíng)醫(yī)院,自2018年成為醫(yī)保報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院后,便精心策劃騙?!吧饨?jīng)”。他們深入周邊縣區(qū),以各類幌子四處招攬病人,甚至動(dòng)員職工及家屬“住院”;內(nèi)科和骨科成為騙保的主力科室,其他部門則負(fù)責(zé)配合“演出”。他們采取虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù),虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用,虛報(bào)床位、空掛床等方式和手段,大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用,制作假病歷,將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心,騙取國(guó)家醫(yī)保基金。
截至2020年底的短短兩年間,該醫(yī)院虛報(bào)金額高達(dá)970余萬(wàn)元,其中700余萬(wàn)元騙取成功,200余萬(wàn)元未撥付。
這起典型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案,最終難逃法網(wǎng)。經(jīng)山西省大同市中級(jí)人民法院一審、山西省高級(jí)人民法院二審,法院認(rèn)定艾某忠等人構(gòu)成詐騙罪且數(shù)額特別巨大。主犯艾某忠被依法嚴(yán)懲,獲刑十三年六個(gè)月,并處罰金50萬(wàn)元;法定代表人艾某宇獲刑十一年,并處罰金20萬(wàn)元;張某才等四名核心成員均被判處十年以上重刑;對(duì)犯罪情節(jié)較輕且有自首情節(jié)的趙某,則依法從寬處理。
這起案件暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“救命錢”視為“唐僧肉”的貪婪本質(zhì)。2024年2月,最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》),進(jìn)一步明確了醫(yī)保騙保犯罪的定罪處罰,強(qiáng)化了對(duì)職業(yè)騙保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織者的打擊力度。此案判決正是《指導(dǎo)意見(jiàn)》精神的剛性落地,彰顯了司法機(jī)關(guān)對(duì)侵蝕醫(yī)?;稹案钡摹爸x(chóng)”零容忍的態(tài)度,形成了強(qiáng)大震懾。
打擊非法交易“黑手”,切斷騙保利益鏈
守護(hù)醫(yī)?;鸢踩?,必須實(shí)施全鏈條打擊。
醫(yī)保騙保犯罪涉及主體廣泛,既包括“兩定機(jī)構(gòu)”、參保人,也包括倒賣醫(yī)保藥品的下游行為人。近年來(lái),非法收購(gòu)、銷售通過(guò)醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品等違法犯罪形勢(shì)嚴(yán)峻,一些犯罪團(tuán)伙借助非接觸式手段倒賣此類藥品非法牟利,不僅造成醫(yī)?;饟p失,更導(dǎo)致藥品浪費(fèi)、變質(zhì)回流,嚴(yán)重危害人民群眾身體健康。
戴某壽便是此類非法交易中的典型“黑手”。戴某壽在無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)情況下,長(zhǎng)期通過(guò)微信聯(lián)系上下家收購(gòu)、銷售“醫(yī)?;厥账幤贰保⒆庥脗}(cāng)庫(kù)作為場(chǎng)地,雇傭他人負(fù)責(zé)打包、郵寄藥品,涉案金額巨大,收款近400萬(wàn)元。公安機(jī)關(guān)在其倉(cāng)庫(kù)查獲藥品逾2萬(wàn)盒。
江西省浮梁縣人民法院審理認(rèn)為,戴某壽明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品而非法收購(gòu)、銷售,情節(jié)嚴(yán)重,其行為已構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。法院依法判處其有期徒刑六年,并處罰金12萬(wàn)元。
此案是人民法院嚴(yán)懲倒賣醫(yī)保藥品犯罪的標(biāo)桿案例。最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》明確規(guī)定,明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品而非法收購(gòu)、銷售,金額5萬(wàn)元以上即構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。
戴某壽案的判決,充分體現(xiàn)了司法機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)保騙保犯罪“上挖源頭、下斷通道”的全鏈條懲治思路,通過(guò)堅(jiān)決斬?cái)喾欠ɡ孑斔玩湥瑝嚎s此類犯罪的生存空間。
揭露多樣騙術(shù)“畫(huà)皮”,嚴(yán)打個(gè)體“薅羊毛”
醫(yī)保騙保手段層出不窮,除機(jī)構(gòu)系統(tǒng)性造假和下游銷贓外,還包括參保人直接套保、教唆騙保以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)篡改文書(shū)等隱蔽方式。
典型案例二中,重慶某醫(yī)院實(shí)際負(fù)責(zé)人杜某君,在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中推行讓病人低價(jià)或者免費(fèi)住院治療、向“大額病人”返利等做法,吸引大量中老年醫(yī)保病人住院治療,為使這些“病人”符合住院要求和逃避查處,杜某君指使或者默許醫(yī)生、醫(yī)助與檢驗(yàn)科醫(yī)技人員互相配合,修改住院人員的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告、DR檢查報(bào)告等,并將住院期間產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)等通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷,騙取醫(yī)保基金390余萬(wàn)元。
案件經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院一審,重慶市第一中級(jí)人民法院二審,法院認(rèn)定被告人杜某君構(gòu)成詐騙罪,依法判處其有期徒刑十二年,并處罰金50萬(wàn)元。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)等資料騙保的,對(duì)組織策劃實(shí)施者以詐騙罪論處。此案的判決,正是對(duì)利用專業(yè)身份和技術(shù)手段造假騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制人的嚴(yán)厲懲處。
在典型案例四中,參保人陶某云為牟利濫用醫(yī)保政策,持醫(yī)??ǘ啻蔚蕉嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)多開(kāi)、虛開(kāi)自己根本不需要的藥品(如達(dá)格列凈片、腦心通膠囊等),價(jià)值達(dá)22萬(wàn)余元,并低價(jià)出售。不僅如此,她在結(jié)識(shí)徐某俠后,接受其授意虛開(kāi)價(jià)值8萬(wàn)余元的藥品,由徐某俠低價(jià)予以收購(gòu)。江蘇省南京市六合區(qū)人民法院審理認(rèn)為,陶某云構(gòu)成詐騙罪,判處有期徒刑三年二個(gè)月,并處罰金3萬(wàn)元;授意并收購(gòu)騙保藥品的徐某俠,其行為亦構(gòu)成詐騙罪,判處有期徒刑一年七個(gè)月,并處罰金2萬(wàn)元。
此案清晰表明,參保人利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品牟利,以及教唆、收購(gòu)此類藥品者,均已觸碰法律紅線,必將受到刑事制裁。醫(yī)?;鹗瞧栈萦邢薜墓操Y源,參保人既是受益者,更負(fù)有依法使用、維護(hù)基金安全的義務(wù),人民法院對(duì)各類騙保分子絕不姑息。
最高人民法院此次發(fā)布的4件典型案例,覆蓋了騙保犯罪的主要類型,通過(guò)聚焦依法嚴(yán)懲、全鏈條打擊與騙術(shù)揭露,有力宣示了人民法院守護(hù)醫(yī)?;鸢踩膱?jiān)定立場(chǎng)與務(wù)實(shí)舉措。
筑牢醫(yī)?;鸬陌踩谰€,離不開(kāi)人民法院的精準(zhǔn)亮劍與持久護(hù)航。未來(lái),人民法院將持續(xù)縱深推進(jìn)中央部署落地見(jiàn)效,以更精準(zhǔn)的司法舉措深化打擊整治工作,以更堅(jiān)定的法治擔(dān)當(dāng)守護(hù)醫(yī)保基金安全,切實(shí)讓人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感成色更足、幸福感更可持續(xù)、安全感更有保障。(李欣妍)
來(lái)源:人民法院報(bào)
(責(zé)任編輯:梁艷)